Disfunzione Articolazione Temporo-Mandibolare : Cefalee e Problemi Posturali
DISORDINI CRANIO MANDIBOLARI
I Disordini Cranio-Mandibolari (DCM), secondo la definizione dell’American Accademy of Oral Facial Point, rappresentano una serie di quadri clinici che interessano i muscoli masticatori, le articolazioni temporomandibolari o entrambi.
Il sintomo più frequente è il dolore in zona perioculare o affaticamento nella regione dei muscoli masticatori e del collo. Altri sintomi sono i rumori durante i movimenti condilari descritti dal paziente come scatti, schiocchi, sfregamenti o crepitazione, ai quali si associa di solito una dinamica mandibolare alterata che provoca limitazione o asimmetrie dei movimenti di apertura – chiusura, protrusione, retrusione e laterodeviazione.
I dati riportati in letteratura, riguarda all’incidenza dei segni e sintomi dei DCCM, mostrano che circa il 75% della popolazione presenta almeno un segno, e che circa il 33% presenta almeno un sintomo. Secondo la maggioranza degli Autori, solo il 5-7% circa della popolazione generale necessita di un trattamento specifico (MC Neill,1993). I DCCM interessano prevalentemente le donne che lamentano dolori orofacciali.
I fattori scatenanti sono rappresentati da traumi fisici e psichici o modificazioni dell’occlusione.
La stretta correlazione tra tali quadri con le altre strutture muscoli-articolari della testa e del collo, nonché con l’assetto posturale dell’intero corpo fa sì che attualmente si parli di Disordini-Cranio-Cervico-Mandibolari (DCCM). I DCCM presentano un’eziologia di tipo multifattoriale dove è possibile distinguere dei fattori predisponenti, dei fattori scatenanti e dei fattori perpetuanti. La letteratura ha ridimensionato il fattore occlusale come causa di patologia articolare, tuttavia non è escluso del tutto.
Fra le cause di patologia articolare si riconosce:
- perdita di unità dentali, con conseguenti inclinazioni -morsi crociati
- pre-contatti deflettenti durante il percorso terminale di chiusura della mandibola , come anche alterazioni funzionali nelle disinclusioni (incisiva e canina).
Tra i segni generali domina un’astenia presente già al risveglio, difficoltà ad addormentarsi con serramento notturno o digrignamento. Questo quadro clinico è del tutto aspecifico, tuttavia, un importante sintomo che caratterizza i DCCM è il dolore nella regione dell’ATM spontaneo o alla palpazione che si può irradiare alle tempie, alle orecchie, alle fauci, alle guance e alla lingua. Il dolore locale prende origine da una infiammazione dei tessuti articolari. Il dolore irradiato origina da uno spasmo muscolare.
Rapporto ATM con la postura corporea.
Seguendo le più attuali conoscenze medico-scientifiche i DCCM vengono inquadrati nell’ambito delle alterazioni posturali essendo la postura mandibolare strettamente collegata a quella corporea. Il disallineamento delle spalle e del bacino, le rotazioni corporee, la leggera lateroflessione della testa e tutto ciò che si nota nello squilibrio posturale che accompagna i DCCM, sono il riflesso di un cambiamento permanente del tono di base di certi gruppi muscolari o di tutti i muscoli del corpo. Ciò si verifica in maniera peculiare a carico dell’ATM, essendo questa un’articolazione bilaterale, in cui la destra e la sinistra sono connesse da un osso singolo che è la mandibola. La disfunzione della muscolatura del collo e dei muscoli masticatori determina un’alterazione della dinamica dell’articolazione temporo-mandibolare, in relazione al fatto che sul bordo anteriore del disco articolare si inserisce il muscolo pterigoideo esterno. Se vi è disfunzione dei muscoli masticatori, una contrazione unilaterale dello pterigoideo esterno determina una dislocazione del disco articolare e quindi una modificazione dei suoi rapporti con il condilo.
Diagnosi
E’ importante un percorso diagnostico completo, riproducibile e facilmente monitorabile che non deve trascurare nessun dato clinico seguendo precisi protocolli e avvalendosi delle più moderne attrezzature allo scopo di inquadrare tali patologie nella maniera più completa possibile. L’indagine clinica è supportata ed integrata dai seguenti esami strumentali:
Kinesiografia mandibolare, che è la registrazione nei tre piani dello spazio dei movimenti mandibolari e valuta la dinamica mandibolare.
Baropodometria, che è la registrazione dei carichi pressori sul poligono di sostegno e valuta l’appoggio podalico.
Stabilometria, che è la registrazione delle oscillazioni compiute dal centro di pressione corporeo e valuta la funzione dei principali recettori posturali.
Elettromiografia di superficie che analizza la funzionalità e l’equilibrio dei principali muscoli masticatori.
L’integrazione dei dati raccolti attraverso l’indagine clinico-anamnestica con i parametri estrapolati dalle indagini strumentali consente di inquadrare il paziente nella maniera più completa possibile, evidenziando il tipo di alterazione funzionale delle articolazioni temporo-mandibolari, la gravità e le molteplici cause dello squilibrio neuro-mio-posturale caratteristico dei DCCM.
Terapia
Terapia Farmacologica quando è sintomatico per il controllo del dolore o per la limitazione funzionale. Si utilizzano anestetici locali (solo trigger point quando sono ben identificati), si utilizzano farmaci ad uso orale con benzodiazepine e antifiammatori (FANS) per effetto miorilassante.
Lussazione discale con riduzione +atralgia: Fans, benzodiazepine
Lussazione discale senza riduzione +atralgia: Fans, benzodiazepine, anestetici locali. Artrite: Fans, ialuronidasi.
Terapia Fisica
Manovre di sblocco:nelle prime ore quando si riesce a vincere lo spasmo muscolare.
Apertura contro resistenza nei casi di ipermobilità
Calore:ultrasuoni, impacchi caldi soprattutto nei processi muscolari, per aumentare la vascolarizzazione dei cataboliti.
Terapia Occlusale con Bite e Placche di Svincolo.
Terapia di Finalizzazione: Molaggio Selettivo
Protesi o Ortodonzia
Terapia Manuale rivolta al ripristino massimale e senza dolore della funzione del sistema neuro-muscolo-articolare in un equilibrio posturale ottenuto attraverso l’utilizzo di varie tecniche.
La complessità diagnostica dei DCCM, derivante dall’eziopatogenesi multifattoriale comporta la necessità di una collaborazione multispecialistica. Per la cura dei DCCM si prospettano piani di trattamento individualizzati, seguendo precisi protocolli terapeutici, basati sulla integrazione di trattamenti mirati, forniti da varie figure professionali. La riabilitazione combinata globale del paziente con DCCM prevede innanzitutto un accurato studio e una terapia gnatologica che consistono nella rieducazione funzionale della cinetica mandibolare e nel posizionamento di una placca di svincolo occlusale. Il paziente viene opportunamente istruito e motivato a correggere eventuali atteggiamenti posturali errati della mandibola, attraverso un allenamento muscolare e un apprendimento della fisiologica cinetica mandibolare. Ciò porta ad un miglioramento funzionale attraverso un riequilibrio muscolare e quindi una maggiore stabilità articolare.
Nell’occlusione naturale la mandibola ricerca il contatto più uniforme e simultaneo possibile bilaterale dei denti di centrica alla minima dimensione verticale
Si provvede al posizionamento di una placca di svincolo neuromuscolare( PLNM) che è uno splint in resina, piccolo apparecchio mobile in resina trasparente, con alcuni ganci di ancoraggio ai denti dell’arcata superiore e con due piani di rialzi laterali dove, seguendo le indicazioni dateci dal sistema neuromuscolare, si ricerca l’occlusione delle cuspidi di stampo dei denti di centrica inferiori (molari e premolari) occlusi. Contemporaneamente si effettua il recupero del fisiologico assetto corporeo attraverso una terapia manipolativa con intervento diretto sul sistema propriocettivo neuro-muscolare. Il riequilibrio della funzionalità dell’apparato muscolo-scheletrico viene successivamente consolidato attraverso la ginnastica posturale che consente la presa di coscienza da parte del paziente del nuovo assetto corporeo e suo il controllo attivo, attraverso esercizi mirati. Possono inoltre essere necessari altri tipi di terapia in base all’espressività della patologia nel singolo caso:
Riabilitazione logopedica
Riabilitazione ortottica
Terapia podalica
Terapia neuromioriabilitativa
Scelta del trattamento, valutazione dei provvisori e dei definitivi TMJ: Pre e post-splint, disordini cranio cervico mandibolari da malocclusione Ortodonzia: Pre e post-trattamento Documentazione e ricerca: validazione trattamenti, ricerca biomeccanica, accertamenti medico-legali: Perizie, difesa in caso di contenzioso. Protocolli POC4 mediante un veloce test del serramento, della durata di 5 secondi in cui viene acquisita l’attività dei muscoli masseteri e temporali anteriori, destri e sinistri, fornisce, come risultato immediato, un coefficiente percentuale di sovrapposizione POC (indice della distribuzione simmetrica dell’attività muscolare, determinato dall’occlusione) e un coefficiente di coppia TORS che permettono di stabilire quale sia il ruolo dell’occlusione sull’equilibrio muscolare. Un altro indice chiamato IMPACT consente di valutare il lavoro muscolare, fornendo informazioni sulla dimensione verticale occlusale. POC 6 rispetto al protocollo precedente, aggiunge due sonde di acquisizione per il calcolo degli indici relativi ai muscoli sternocleidomastoidei, destro e sinistro. Vengono valutati gli effetti del contatto dei denti sui muscoli del collo.
MASTICAZIONE
Analizza la coordinazione neuromuscolare durante l’atto masticatorio. Vengono calcolati la frequenza masticatoria, la figura di Lissajous e l’indice di simmetria muscolare.
DATI BIBLIOGRAFICI E REFERENZE:
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