Apnea Otruttiva del sonno nell’ età evolutiva
L’ apnea ostruttiva del sonno (OSAS) è caratterizzata da episodi di arresto del respiro durante il sonno per una durata superiori a dieci secondi che si ripetono per oltre dieci secondi. Il meccanismo fisiopatologico è da ricercarsi in un disequilibrio tra pressione negativa inspiratoria e azione dei muscoli dilatatori della faringe insufficiente a contrastare la forte pressione negativa diaframmatica. [Coccogna G,Smirne S, Medicina del sonno UTET, Milano1993]. Durante il sonno, la lingua ipotonica ed in posizione retrusa viene richiamata verso la parete posteriore della faringe dalla pressione negativa inspiratoria. La riduzione del lume del lume orofaringeo porta, nei casi più gravi, un ostruzione totale con conseguente apnea temporanea.
Nella definizione di disordini del respiro durante il sonno rientrano sia gli episodi di cessazione del respiro (apnee), sia quelli con riduzione del flusso aereo (ipopnea).
Con il termine di apnea si indica la cessazione del flusso aereo o la sua marcata riduzione ( del 75-85) per almeno 10 secondi. Un’ apnea può essere ostruttiva (assenza di flusso aereo, ma presenza di sforzo muscolare cioè di movimenti toracici e/o addominali), centrale (assenza sia di flusso che di sforzo muscolare) o mista: in questo caso l’apnea inizia centrale, ma diventa ostruttiva durante lo stesso episodio.
Con il termine di ipopnea si indica un decremento del flusso aereo di almeno il 50& associato ad una caduta del 4% nel livello di saturazione dell’ossigeno e/o un risveglio documentato per mezzo dell’elettroencefalogramma. La presenza di ipopnee può produrre conseguenze del tutto simili, dal punto di vista chimico, a quelle determinate dall’apnee.
L’incidenza delle OSAS in età evolutiva si aggira all’1-3% e colpisce prevalentemente la fascia di età compresa tra i 2 e 5 senza differenze tra i due sessi.I meccanismi che entrano in gioco nel determinismo delle apnee ostruttive del bambino spesso risultano diversi da quelli dell’adulto. Il meccanismo patogenetico sarebbe legato all’anomalia funzionale dei muscoli dilatatori dell’orofaringe come il genioglosso la cui attività normalmente risulta in fase di ispirazione. L’alterata funzione o alterato controllo nervoso dei muscoli orofaringei e del genioglosso in particolare associazione ad una ipertrofia adenotonsillare porta al collasso totale del lume faringeo. Altri fattori anatomici predisponenti sono rappresentati da: stenosi nasale, rinite stagionale, polipi nasali, macroglossie, palotoschisi, malformazioni cranio facciali legate ad alcune sindromi ( Sindrome di Down, Sindrome di Pierre Robin, di Crouzon, Sindrome di Alpert, Sindrome di Treacher – Collins) obesità, ecc. Durante il sonno REM si determina una ipotonia muscolare generalizzata che coinvolge anche i muscoli faringo-dilatatori (genioglossi) che si accompagna ad una permanenza del tono diaframmatici che genera pressioni faringee negative capaci di determinare in associazione all’effetto Venturi una chiusura completa del lume faringeo nel punto del calibro minore con insorgenza dell’episodio apneico. L’ipossia l’ipercapnia sistemica secondaria all’apnea sono in grado di stimolare i centri nervosi del respiro profondo portando il bambino al risveglio. Prima che il lume faringeo risulti completatamente ostruito si assiste ad un’accellerazione del flusso aereo attraverso il passaggio faringeo progressivamente ridotto nel tentativo di compenso al bisogno d’aria. L’aria passando a velocità più sostenuta del normale, causa la vibrazione dei tessuti molli delle pareti faringee, dell’ugola e del palato molle generando i caratteristici rumori del russamento. In bambini con OSAS presentano dei segni e dei sintomi caratteristici rappresentati da :russamento, respirazione orale (spesso) diurna e disturbi del sonno come enuresi e incubi notturni, ipercinesia diurna e notturna e disturbi del comportamento. Per la diagnosi delle OSAS, oltre alla anamnesi, ci si avvale della polisonnografia notturna che ci dà la possibilità di confermare o meno del sospetto e di valutare l’indice di apnee-ipopnee (rdi) ( per essere classificate come apnee o ipopnee nel bambino devono durare almeno 5 secondi), la saturazione di ossigeno e la presenza o meno di russamento.
Si riconoscono 2 tipi principali tipi di sleep apnea (centrale e ostruttiva notturna). La sleep apnea di tipo centrale è un disordine meno comune rispetto a quella di tipo ostruttiva ed è spesso associata a sottostanti problemi neurologici o cardiologioci, in particolare lo scompenso cardiaco. Nella patogenesi di questo tipo di apnea, infatti rientrano transitorie anormalità del drive centrale ai muscoli respiratori. Le sleep apnee o OSAS (Obstructive Slepp Apnea Syndrome) chiamate Sindrome delle aumentate resistenze delle vie aeree superiori ( upper airways resistance syndrome o VARS), secondo la definizione della scuola di Guillminoult et al. è invece caratterizzata da ripetuti risvegli (orousol) secondari all’aumentata resistenza delle vie aeree superiori in genere per marcato russamento di tipo ostruttivo; alla fine di questi episodi avviene il risveglio che porta ad una improvvisa caduta delle resistenze delle vie aeree superiori con conseguente cessazione del russamento. In questa sindrome non sono presenti né apnee nè desaturazioni ossiemoglobiniche, ma la presenza di ripetuti risvegli durante il sonno (è la conseguenza della frammentazione dello stesso), determina l’eccessiva sonnolenza diurna.
Nei pazienti in età evolutiva il russamento e l’apnea notturna influiscono in modo negativo sullo sviluppo e sulla crescita cranio-facciale. [Cassano p.Sindrome apneica ostruttiva del sonno nel bambino. Diagnosi e trattamento Acta Otorhinolaryng Ital 9:271-280,1989]Esistono diversi dispositivi che l’ ortodontista è in grado di gestire con lo scopo di interrompere queste manifestazioni. [George PT.A modifild functional appliance for tratment of obstructive sleep apnea]
Questi dispositivi possono essere divisi in 2 gruppi:
TRD “toungue retaing device” apparecchi che agiscono sulla lingua
MAD ” mandibular advancement device” apparecchi che lavorano sulla mandibola
Nellcor-Puritan-Bennet,Plasonton,California che è l’unico tra i tre dispositivi orali ad essere preconfezionato. Si costituisce di due Bite uno superiore ed uno inferiore collegabili tra loro mediante un gancio ad “L” dotati di una vite micrometrica per la regolazione in protrusiva e lateralità. Alcuni, in modo efficace ma transitorio e sintomatico, costringono la mandibola ad assumere una posizione piu’ avanzata ed aumentano la dimensione verticale secondo un morso di costruzione programmato, altri permettono una rieducazione neuromuscolare per modificare stabilmente il comportamento della lingua. Questo tipo di rieducazione funzionale avviene in modo automatico per mezzo di “corpi stimolanti”inseriti nella struttura dell’apparecchio.
Spesso si dovrà avvale, secondo un affidabile inquadramento multidisciplinare della collaborazione del neurologo, pneumologo e dell’otorinolaringoiatra. Lo specialista in ortodonzia attuerà inoltre una terapia di prevenzione primaria correggendo le dismorfosi dento-maxillo-facciale e pianificherà una rieducazione funzionale della postura e delle funzioni inerenti l’apparato stomatognatico e terapia miofunzionale finalizzata ristabilire il tono muscolare fisiologico. Nei casi più gravi sarà necessaria la collaborazione di un centro specialistico per lo studio del sonno. Nel bambino e nell’adulto sono i segni clinici che si manifestano sono diversi. Nel bambino avremo:iperattività, sonnolenza diurna, ritardo di crescita, infezioni delle vie aree ricorrenti, respiro russante,nervosismo,scarso rendimento scolastico mente è assente l’obesità.
OSAS negli adulti
L’American Academy of Sleep Medicine nel 2006 ha modificato le linee guida per gli specialisti in medicina del sonno affermando che per il russamento primario, le apnee lievi e moderate gli apparecchi di avanzamento mandibolare sono delle valide alternative alla C-PAP. E’ stato ampiamente dimostrato da numerosi studi clinici la loro efficacia,i pazienti hanno una migliore aderenza al trattamento e portano gli apparecchi di avanzamento mandibolare per tutta la notte. In tutti gli studi clinici pubblicati in letteratura, gli apparecchi “antirussamento” hanno dimostrato una larghissima percentuale di successo: in più del 95% il russamento viene ridotto in maniera significativa e nel 50% dei casi viene eliminato (American Sleep Disorders Association). Gli apparecchi utilizzati sono dei dispositivi mobili di avanzamento della mandibola, da mettersi prima di dormire, che creano uno spazio maggiore tra la lingua e la faringe, facilitando il decorso dell’aria. Questo è possibile attraverso l’utilizzo di un semplice dispositivo di avanzamento mandibolare notturno (sempre consigliabile in una prima fase, anche qualora si protenda per la chirurgia maxillo-facciale nei casi più gravi). Stile di vita: evitare sonniferi, alcool serale, pasti abbondanti soprattutto serali, dimagrire, non fumare per evitare ipertrofia della tonsilla linguale Posizione del corpo durante il sonno: è consigliabile la posizione di lato. Terapia medica: terapia del reflusso gastroesofageo che spesso può essere effetto delle apnee notturne, dieta, spray nasali decongestionanti, cerotti nasali. Dispositivi: CPAP e BiPAP (Bi level PAP); sono apparecchi che insufflano aria nelle vie respiratorie mediante mascherina nasale. Le statistiche evidenziano che circa il 20% dei pazienti sono obbligati, per problemi anatomici, a risolvere il problema delle apnee notturne (OSAS) esclusivamente con tali apparecchiature. Il trattamento chirurgico, si basa su tre linee di intervento: 1) migliorare la pervietà nasale (turbinectomia, correzione della deviazione del setto, adenoidectomia) 2) migliorare la pervietà della gola (resezione del palato molle, uvulo-palato-faringo-plastica, tonsillectomia) 3) avanzare la mandibola, la mascella, la lingua e l’osso ioide: MMO (maxillo mandibular advancement osteotomy). Avanzamento del Genioglosso, in cui una piccola porzione della mandibola che si attacca alla lingua viene spostata in avanti, per spingere la lingua fuori dal retro della cavità orale (e quindi dalla via respiratoria). Sospensione dello Ioide, in cui l’osso ioide presente nel collo un altro punto di ancoraggio per i muscoli della lingua viene spinto in avanti davanti alla laringe. Avanzamento maxillomandibolare (MMA). È un intervento chirurgico più invasivo solitamente utilizzato in casi difficili in cui altri interventi non hanno alleviato i sintomi dell’apnea ostruttiva del sonno o in cui una struttura facciale anormale è la causa principale della malattia. Nell’MMA, la mascella e la mandibola sono disgiunte dal cranio, spostate in avanti, e riposizionate con perni e/o placche. Procedura con sostegno: tre piccoli inserti vengono immessi nel palato molle per garantire un supporto, riducendo potenzialmente il russare nell’apnea del sonno di media entità.
Articoli consigliati
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