Disfunzione Articolazione Temporo-Mandibolare
“Disordine temporomandibolare” (DTM) è un termine che abbraccia un certo numero di disturbi che coinvolgono la muscolatura masticatoria, l’ articolazione temporomandibolare (ATM) e le strutture associate, o entrambe. Il dolore associato con il DTM può esprimersi clinicamente come dolore masticatorio o dolore temporomandibolare (sinovite, capsulite o osteoartrite). Il dolore temporomandibolare può essere, ma non è necessariamente, associato a disfunzione del sistema masticatorio (clicking, blocco articolare, e limitazione del movimento). Epidemiologia ed impatto economico Dolore facciale correlato al DTM si riscontra nel 4-12% della popolazione generale (rapporto donne:uomini, 2:1), mentre soltanto il 1.4-7% ricerca il trattamento (le donne 4 volte di più); segni e sintomi raggiungono un picco nella fascia di età 20-40 anni. La progressione verso il dolore intenso e/o cronico è rara ed è associata con maggiore disturbo psicologico; l’impatto sulla qualità di vita individuale e la funzione fisica è significativo quando si manifesta la cronicità. Il DTM disabilitante si traduce in una significativa perdita di giorni lavorativi ed è causa di costi elevati per il sistema sanitario. Fisiopatologia Molti aspetti dell’eziologia del DTM non sono chiari. A diversità che per una causa dentale/occlusale, esiste decisa evidenza di un background biopsicosociale e multifattoriale, ad illustrare la complessa interazione fra meccanismi biologici (es ormonali), stati e tratti psicologici, condizioni ambientali, e macro o microtraumi. Nel dolore masticatorio, il sovraccarico (parafunzioni, il serrare i denti), (micro) traumi o infiammazione locale dei muscoli producono rilascio di neurotrasmettitori che sensibilizzano il sistema nervoso periferico e centrale. In aggiunta a meccanismi di alterata regolazione del dolore (anche influenzati dagli ormoni femminili), tale sensibilizzazione può condurre ad una diffusione localizzata o più generalizzata del dolore muscolare. Recentemente, anche fattori genetici (che coinvolgono aplotipi del gene COMT) sono stati implicati nell’insorgenza del dolore masticatorio. L’ artralgia della temporomandibolare può conseguire a traumi o sovraccarichi intrinseci ed estrinseci della ATM (come nel bruxismo) che possono superare le capacità adattative dei tessuti articolari. In alternativa, la capacità di adattamento della ATM può essere diminuita per fattori intrinseci come ridotto apporto ematico e ridotta nutrizione. Nella fisiopatologia dell’osteoartrosi sono stati chiamati in causa anche fattori genetici e legati al genere. La produzione di radicali liberi, neuropeptidi proinfiammatori e nocicettivi, enzimi, proteine morfogeniche ossee, e fattori di crescita condurrà ad infiammazione, dolore e progressivi cambiamenti tissutali. Caratteristiche cliniche Il dolore masticatorio è un dolore distrettuale, sordo, presente specialmente a livello dei muscoli che chiudono la mascella ed intorno all’orecchio, che può verificarsi a riposo e può essere aggravato durante la funzione mandibolare. Il dolore può essere più pronunciato la mattina o la sera, con una intensità d 3-7 cm su una scala di 10 cm. Sintomi associati riferiti dai pazienti sono limitazione del movimento, cefalea, sensazione di ostruzione auricolare, e dolore cervicale (ma una relazione causa-effetto non è stata ancora stabilita). Il dolore masticatorio (DM) può essere parte di un quadro di dolore muscolare generalizzato, come nella fibromialgia. L’ artralgia della ATM è un dolore più localizzato ed acuto di moderata intensità, localizzato all’articolazione ed i tessuti circostanti, che si irradia prevalentemente alla regione dell’orecchio. Il dolore è aggravato durante il carico e la funzione dell’articolazione e può limitare il normale movimento e la normale funzione. Il dolore temporomandibolare è spesso associato ad un disco articolare malposizionato o disfunzionale che causa clicking e/o blocco articolare, che può essere una causa addizionale di limitazione di movimento. L’osteoartrosi della ATM può essere parte di un processo artrosico generalizzato, e può essere accompagnato da crepitazione. Se si sviluppa dolore cronico, sia il dolore masticatorio che l’artralgia della temporomandibolare possono essere accompagnati da sensibilizzazione centrale e problemi psicologici come depressione, somatizzazione ed ansia. Criteri diagnostici Le linee guida dell’American Academy of Orofacial Pain (2008) ed i Research Diagnostic Criteria (RDC-TMD, 1992) suggeriscono i seguenti criteri: • Dolore masticatorio: un dolore muscolare nella mascella, tempia, faccia o area periauricolare, con dolorabilità alla palpazione in almeno 3 su 20 siti muscolari predeterminati. • Artralgia dell’ATM: dolore sopra l’ATM, compreso il dolore durante il funzionamento o con movimenti mandibolari assistiti o non assistiti. Dolore alla palpazione dell’articolazione sul polo laterale del condilo e/o attraverso il meato uditivo esterno. Nessun crepitio. • L’ osteoartosi della ATM ha gli stessi criteri dell’artralgia dell’ATM, con l’aggiunta di crepitio o riscontri positivi alle indagini di imaging. • La comorbidità psicosociale nel dolore masticatorio o dell’ATM viene misurata utilizzando la scala graduata del dolore cronico e le scale di misurazione per la depressione, ansia e sintomi non specifici. Diagnosi e trattamento Il dolore correlato alla ATM viene diagnosticato in base alla storia clinica e all’esame obiettivo. Eccetto che per l’imaging, gli esami tecnici (es elettromiografia, analisi occlusale) non sono dirimenti. I sintomi sono di solito auto-limitanti, con un decorso naturale benigno. Il trattamento ha lo scopo di creare le condizioni ottimali perché avvenga il processo di guarigione e di adattamento. Terapie non invasive, reversibili, che rientrano nell’approccio biopsicosociale includono: • Informazione del paziente, autotrattamento attivo, follow-up • Terapia fisica, programmi fisici di auto-regolazione • Apparecchi occlusali intraorali • Farmaci (analgesici, FANS) Nei pazienti con DTM cronico, queste terapie devono essere accompagnate da: • Sostegno psicologico, ovvero, terapia cognitivo-comportamentale, terapia di rilassamento • Triciclici a basse dosi, o inibitori selettivi del reuptake della serotonina Nei pazienti con artralgia persistente della articolazione temporomandibolare può essere presa in considerazione l’artrocentesi, mentre la chirurgia della ATM è di rado, o mai, indicata nel trattamento del dolore.
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