Espansore palatale rapido (RME)
Il trattamento elettivo nei casi d’ipoplasia trasversale del mascellare superiore nell’età di crescita è l’espansione ortopedica della sutura media palatina con appositi apparecchi meccanici (Hass AJ, 1965).
L’ apparecchio d’elezione per tale scopo prende il nome di espansore rapido o diastasatore o disgiuntore del palato. La sua azione è molto efficace in età evolutiva, prima che termini la pubertà quando la sutura medio palatina non è ancora ossificata. Il meccanismo d’azione dell’espansore è basato sull’applicazione, su alcuni denti del mascellare superiore, di una forza tale da stimolare le suture mascellari e perimascellari.( Starnbach H and col, 1966), (Biedermann W., 1972).
Tale tecnica era conosciuta già nel XIX secolo, quando Angle (1860) studiò gli effetti dell’espansione palatale. (Farronato GP e col, 1982). A Bjork si deve la descrizione della vettorialità di crescita del palato duro nello spazio; egli ha verificato che il palato cresce in avanti e in basso con un lieve movimento di antero-rotazione mascherato da un riassorbimento osseo dal lato nasale, maggiore nella parte anteriore della superficie nasale del palato duro, e opposizione da lato orale (Bjork A. e col 1984).
Ipoplasia Trasversale del Mascellare Superiore.
Tale condizione viene comunemente definita palato stretto. Spesso si associa al morso crociato posteriore mono o bilaterale o anteriore. Il cross bite posteriore (morso crociato) può essere di natura scheletrica o dentaria o derivante da una combinazione di componenti. Per il crossbite di natura dentaria è possibile prevedere una correzione con numerosi dispositivi ortodontici e in alcuni casi può essere sufficiente, se in dentizione decidua o mista, anche il molaggio selettivo (Harrison&Abby). Nei cross bite scheletrici l’obiettivo della terapia è essenzialmente connesso alla possibilità di incrementare i diametri trasversali dell’arcata mascellare.
Diversi Autori attribuiscono al crossbite effetti sfavorevoli alla crescita e sullo sviluppo dentario e mascellare ed aumento del rischio di insorgenza di segni e sintomi di disordini temporomandibolari (Mohln & Thilander,1984; Riolo et.1987; Egermark et al, 1990; Pullinger et al., 1993; Nionou &Stephens, 1994; O’Bryn et al, 1995; McNamara& Turp, 1997).
L’ iposviluppo trasverasale del mascellare superiore è un deficit di crescita trasversale della mascellare superiore che si evidenzia clinicamente con: palato stretto, volta palatina alta, arcate dentarie contratte, morso incrociato monolaterale o bilaterale, protrusione o retrusione mandibolare, latero deviazione mandibolare. La correzione di tale condizione patologica è orientata verso i principi dell’ortopedia dento-facciale e oltre a migliorare l’estetica e la funzionalità dell’apparato masticatorio, realizza effetti benefici a carico delle funzioni di altri apparati. L’ obiettivo dei trattamento di espansione mascellare è quello di ottenere un effetto minimo a livello dentale e massimo a livello scheletrico. I dispositivi ortodontici a disposizione sono in grado di aumentare il perimetro disponibile in arcata.
Tra gli espansori utilizzati vi sono quelli con bande e quelli con bite block o docce in resina. Un espansore si costituisce di una vite centrale a doppia guida, senza appoggio mucoso, con due o quattro braccetti ai quali vengono saldate le bande ortodontiche per i denti di ancoraggio (molari , primi premolari e secondi molari decidui). La struttura è costituita da metallo, igienico e facile da pulire. L’espansore con docce in resina viene cementato sulla dentatura e le docce fungono da bite block in modo tale che i denti posteriori subiscano una forza intrusiva a causa del ritorno elastico dei tessuti molli (McNamara and col,1993). In questo modo si può controllare la tendenza all’apertura del morso (aumentata dimensione verticale, (Proffit Masson 2001). Questo espansore facilita, inoltre la correzione di cross bite anteriori con III Classi aprendo il morso posteriormente.
Fra i fattori ezilogici del deficit trasversale del mascellare superiore il fattore ereditario ha un ruolo di primaria importanza. A questo vanno aggiunti fattori eziologici come le abitudini viziate, la respirazione orale, deglutizione atipica, deviazione del setto natale. L’insieme di questi fattori determina l’instaurarsi della disgnazia che si manifesta clinicamente con una riduzione del diametro trasversale del mascellare superiore.
L’apparecchio da me utilizzato per l’espansione rapida del palato, si compone di due bande cementate sui molari, con un’estensione metallica che percorre la faccia interna dei molaretti da latte, fino al canino.
Viene cementato sui secondi molaretti da latte, nel caso il bambino sia in dentizione decidua ( M. Rosa e col dal 1994) o sui primi molari permanenti, se il bambino è in dentizione mista. I denti utilizzati come ancoraggio possono andare incontro a esostosi, calcoli canalari (Timms DJ and col 1971) e riassorbimenti radicolari (Vardimon AD, Graber TM, 1991).
Gli RME di solito sono ancorati sui primi molari permanenti che vengono inclinati vestibolarmente durante la fase attiva di espansione (Haas AJ,1970).Durante la fase attiva sui denti utilizzati come ancoraggio per ottenere la diastasi della sutura palatina mediana sono esercitate forze pesanti (Isaacson RJ, 1970), tali forze sono necessariamente maggiori quanto più tardivamente si interviene in quanto la resistenza delle ossa del distretto maxillo-facciale aumenta con l’età (Melsen B,1975).
L’ utilizzo di un RME ancorato sui molari decidui e ai canini decidui rappresenta una procedura ottimale, specie se applicata con il timing corretto e se non siamo in presenza di dimensione verticale anteriore aumentata ( McNamara Jr and col, 1993) . Si tratta di un’apparecchiatura semplice da usare e l’utilizzo della vite consente un ottimo controllo della necessità di espansione. Un espansore progettato in questo modo consente la prevenzione assoluta del compenso dento-alveolare, intesa come inclinazione vestibolare dei primi molari permanenti, in quanto non agisce direttamente su di essi e questo si riflette in una maggior preservazione dei tessuti parodontali e in una significativa riduzione del rischio di danni iatrogeni.
Vantaggi della espansione ancorata sui denti decidui:
Settori posteriori :
– Nessuna forza diretta è esercitata sui denti permanenti
– Nessuna inclinazione vestibolare dei sesti superiori
– Non è necessario iperespandere i sesti superiori
– Assenza di effetti indesiderati
Settori anteriori:
– L’incremento di spazio nella regione anteriore conseguente all’espansione superiore determina un migliore allineamento degli incisivi superiori.
– Il diametro intercanino aumenta significativamente durante la fase di espansione e si mantiene nella contenzione fino al momento della rimozione dell’apparecchiatura in quanto l’espansore viene bondato direttamente sui decidui.
– La guida canina che viene transitoriamente persa durante la fase di espansione e ritenzione, tende a ricostituirsi spontaneamente dopo la rimozione dell’apparecchiatura per una parziale recidiva dell’espansione canina.
– La recidiva dell’espansione dei denti decidui ripristina buoni rapporti occlusali.
L’ espansione del palato determina l’apertura della sutura mediana a triangolo, con la base nel distretto inerincisivo, sia sul piano frontale che su quello orizzontale, quindi l’azione è massima nel settore anteriore dell’arcata e più ridotta a livello molare. Questi movimenti si verificano perchè durante l’espansione sono interessate diverse suture craniche, non solo la sutura sagittale del palato: l’azione ortopedica è massima nel settore interincisivo poichè la resistenza all’espansione è maggiore posteriormente, soprattutto a livello interincisivo poichè la resistenza all’espansione è maggiore posteriormente, soprattutto a livello delle suture sfenoidali e zigomatiche. L’effetto ortopedico dell’espansore è più evidente in età precoce poichè le suture interessate, con l’aumentare dell’età, diminuiscono gradualmente la loro attività, la sutura mediana presenta interdigitazioni sempre più accentuate con conseguente aumento della resistenza all’espansione e quindi progressiva diminuzione dell’effetto ortopedico.
I segni di avvenuta espansione sono clinici e radiografici. Il segno clinico consiste nella formazione o nell’accentuazione dello spazio presente tra i due incisivi centrali superiori (diastema interincisivo), che tenderà nel tempo a richiudersi per trazione delle fibre transettali. Il segno radiografico consiste in un area di radiotrasparenza interessante la porzione mediana del mascellare superiore, evidente in una radiografia occlusale eseguita in corso d’espansione.
L’espansione rapida è più efficace nella regione anteriore rispetto alla posteriore poichè la resistenza maggiore all’espansione è da imputarsi alle suture perimaxillari in special modo a quelle dello sfenoide e lo zigomatico (Krebs A. and coll ,1974), (Melsen B, and coll, 1982). L’ uso, quindi, della espansione del palato deve essere presa in considerazione non solo nei deficit trasversali dei settori posteriori ma anche nei casi in cui è presente mancanza di spazio nel settore anteriore del mascellare superiore dove gli incisivi presentano affollamento e rotazioni. Tale evenienza, data la sequenza eruttiva (Van Der Linden, 1983), più spesso riguarda gli incisivi superiori. Quando si ottiene uno spazio sufficiente, molto spesso, i laterali permanenti non erompono nè affollati nè ruotati e poichè le fibre transettali sono considerate responsabili della recidiva rotazionale (Edwards JG.,1998), seguire l’espansione palatale subito dopo l’esfoliazione degli incisivi laterali ruotati; in altre parole si potrbbe parzialmente prevenire la recidiva rotazionale degli incisivi laterali permanenti.
Non è possibile eseguire un espansione rapida del palato, se non con assistenza chirurgica, quando la sinostosi delle suture è stata completata. L’espansione rapida del palato ha effetto positivo in relazione alle problematiche respiratorie: il contemporaneo aumento delle dimensioni delle fosse nasali consente l’apporto di effetti benefici su disordini funzionali come apnea ostruttiva notturna o disturbi del sonno.
Bibliografia consigliata
[ Hass AJ: Treatment of maxillary deficiency by opening the midpalatal suture. Angle Orthod 35;200.217;1965]. [Starnbach H, Bayne D, Cleall J, Subtelny JD: Facioskeletal and dental changes resulting from rapid maxillary expansion. Angle Orthod 36: 152-164;1996]. [Biederman W: Rapid correction of Class III malocclusion by midpalatal expansion. Am J Orthod 63:47-55,1972]. [Brossman RE, Bennet CG, Merrow W.W: Facioskeletal remodelling resulting from rapid palatal in the monkey. Arch.Oral Biol 18:987-994;1973]. [Chaconas SJ, Caput AA: Observation of orthopedic force distribution produced by maxillary orthodontic appliances: Am J Orthod 82:492-501;1982]. [Gardener GE, Kromann JH:Cranioskeletal displancements causaed by rapid palatal expansion in the rhesus monkey.: Am J Orthod 56: 146-155;1971]. [Hass AJ.Palatal expansion: just the beginning of dentofacial orthopedics. Am J Orthod.57:219-255;1970] [Timms DJ.Rapid Maxillary Expansion, chapter VI]. [Quinteessence Publishing Co, Inc, Chicago, Illinois,1983]. [Isaacson RJ, Ingram AH. Force produced by rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 34:261-270;1964]. [Melsen B. Palatal growth studies on human autopsy material. Am J Orthod 68:42-54;1975]. [Barber AF, Sims MR.Root surface resoprption, repair and periodontal attachment following rapid maxillary expansion in man. Am J Orthod 81:108-115;1982]. [Vardimon AD, Graber TM, Pitaru S. Repair process of external rootresorption subsequent to palatal expansion tratment. Am J Orthod Dentofac Orthop 103:120-130;1993]. [Vanarsdall RI. Diagnosis and tratment of trasverse discrepancy. Lecture, 1992 AAO Annual Session, St. Louis]. [Cozzani P, Rosa M, Siciliani G:Deciduos dentition-anchored rapid maxillary expation in crossbite and non crossbite, mixed dentition patients: reaction of the permanent first molar . Progress in Orthod 4:15-22,2003]. [Cozzani M, Rosa M, Mirenghi S., Guiducci A. Siciliani G: Deciduos dention anchorad rapid maxillary expansion in mixed dentition crossbite and non-crossbite patient: long term outcomes. S.I.D.O. National Congress Act, Florence October 2002]. [Cozzani P, Rosa M, Cozzani M: Spontaneus permanent molar expansion in crossbite and non-crossbite patients. Eur J Orthod 21:434;1999]. [Van Der Linden F:Devolopment of the dention. Chicago, Il Quintessence Publishing Co, Inc,1983]. [Edwards JG A long-term prospective evalution of the circumferential supercrestal fiberotomy in alleviating orthodontic rlaps. Am J Orthod Dentofac Orthop 93:380-387;1988].
